今が旬の眼循環トピックス

緑内障は、今なお失明原因の上位に位置する。緑内障の網膜神経節細胞死は不可逆性であり、この超高齢化社会において視機能をまもるには、病態解明と治療戦略が急務である。緑内障は多因子疾患であり、眼圧・高齢・循環障害¹⁾・近視・角膜厚・酸化ストレスなどが報告されている。メタ解析による視野障害進行の関連因子を調べた報告²⁾より、高齢・高い眼圧・眼循環障害に関わる因子が、緑内障の視野障害の進行に関与していることが分かる。このことから、緑内障診療において眼血流評価を行う必要性があるといえよう。

一方、視神経乳頭の血流は緑内障の障害によっても廃用性に低下するため、一概に測定値そのままの値で評価することが難しい。そこで我々は、交絡因子で補正した血流のインデックスを作成する必要があると考えた。緑内障障害程度として、視野のmean deviation（MD）値が代表的だが、病初期には変化しづらいため、広い病期に渡り評価しやすくするため、既報³⁾に準じ、機能（視野）と構造（OCT）を組み合わせて算出した推測の網膜神経節細胞数（WRGC）を用いた。年齢・等価球面度数・WRGCが、レーザースペックルフローグラフィの乳頭組織血流と有意に関連していることが判明した。そこで重回帰式により、乳頭組織血流を年齢・等価球面度数・WRGCを用いて補正した。眼血流に影響をあたえうる因子で補正することで、緑内障の廃用性変化をも含め補正した眼血流インデックスが作成された⁴⁾。

さらに、眼血流インデックス良好群と不良群との緑内障性障害の相違を検討する研究を計画した。補正した眼血流インデックスを用いて、眼血流良好群と眼血流低下群で比較すると、眼血流低下群は眼血流良好群よりも、乳頭周囲網膜神経線維層厚の菲薄化、黄斑部神経節細胞複合体（ganglion cell complex）厚の有意な菲薄化を認めた^4,5)。血流低下型緑内障を層別化し、緑内障性障害が引き起こされやすいことが明らかとなった。緑内障の危険因子を臨床の現場で定量・可視化し診療へ活かす方向性が、今後重要となるであろう。

　網膜静脈閉塞症（RVO）において、黄斑浮腫と黄斑虚血が視機能障害をきたす主な原因であり、その評価には光干渉断層計（OCT）や光干渉断層血管撮影（OCTA）が有用である。
　RVOに伴う黄斑浮腫の特徴として、抗血管内皮増殖因子（抗VEGF）療法に対する反応が良好であること、自然軽快や少ない治療回数で終了できる症例が含まれることなどから、本邦では初回1回投与後は必要時に投与するpro re nata（PRN）投与、つまり1+ PRNレジメンが選択されることが多く、実際多くの症例で良好な視力予後が得られている^1),2)。治療前の中心窩視細胞層の健常性は治療後視力と強く関連することが知られており、OCTを活用して外境界膜やellipsoid zoneの状態を評価し、それを患者さんと情報共有することは治療を円滑に進める上で重要となる³⁾。黄斑虚血の点では、特に網膜中心静脈閉塞症において中心窩無血管域（FAZ）の著しい拡大やparacentral acute middle maculopathy（PAMM）がみられる症例では視力低下や傍中心暗点などをきたすため、OCTAを活用した評価が重要である（図1）⁴⁾。
　抗VEGF療法の登場によって視力予後が大きく改善したRVOではあるが、一部では繰り返す黄斑浮腫のために一旦改善した視力が再び低下し、視力予後が不良となる症例がある。近年、中心窩網膜厚の”変動”=”fluctuation”がOCT所見のトピックスとして注目されており、RVOにおいて治療経過中のfluctuationが大きい症例では中心窩ellipsoid zoneの欠損幅が進行し、視力予後が不良になりやすいことが報告されている⁵⁾。そのような症例には、Treat and Extendや固定投与などのより積極的な治療レジメン⁶⁾にスイッチすることが有効であると考えられ、OCTを活用した適切な治療レジメンの選択が必要となる（図2）。一方でfluctuationが大きい症例では、治療前視力がそもそも不良であり、積極的な治療レジメンを選択しても視力改善には限界がある症例が多く含まれるという事も指摘されており、年齢や僚眼の状態などの患者背景も十分に考慮する必要がある。
　眼循環領域における重要な疾患である網膜静脈閉塞症は、抗VEGF療法の登場によって比較的良好な視力予後を得ることが可能となったが、適切な治療マネジメントを目指す上でまだまだ解決すべき課題も多く、OCTやOCTAなどの眼底イメージングの活用によって病態理解がさらに深まり、それらが実臨床に還元されることを期待したい。