今が旬の眼循環トピックス

Pachychoroid（パキコロイド）は、黄斑疾患の既存の定義に当てはまらないため、理解が難しい新しい概念である。「厚い脈絡膜」を意味するパキコロイドは、2013年のFreundら¹⁾の報告以降使われるようになった。光干渉断層計（OCT）は網膜診療で重要な役割を果たしていたが、2008年にSpaideら²⁾が脈絡膜観察を可能と報告して以来、脈絡膜観察がトピックとなった。特に、中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）では脈絡膜が厚いこと³⁾⁴⁾⁵⁾、新生血管型加齢黄斑変性（nAMD）におけるポリープ状脈絡膜血管症（PCV）や他のAMDの一部でも脈絡膜が肥厚している例があることが報告された⁶⁾⁷⁾。

Freundらはパキコロイドの病態を持つ疾患としてpachychoroid pigment epitheliopathy（PPE）、pachyvessel、pachychoroid neovasculopathy（PNV）を報告した¹⁾⁸⁾⁹⁾。現在では、CSCだけでなく、一部のPCVもパキコロイド疾患と認識されている。特に日本人ではnAMDの約半数がPCVであり、パキコロイドの理解が急務となっている。

日本眼循環学会では度々パキコロイドに関するシンポジウムが行われており、今年は「パキコロイドの病態～ズバリ私はこう考える～」がテーマとなり、様々な研究者が自分の考えを発表する。筆者もその一員としてパキコロイドの概要を説明する予定である。

パキコロイドを理解するには、脈絡膜の評価が重要である。インドシアニングリーン蛍光眼底造影やOCTなどの画像検査を通じて、脈絡膜中大血管の拡張（いわゆるpachyvessel）が生じる原因を探ることが課題となる。Pachyvesselは網膜色素上皮（RPE）の障害を引き起こし、先天的素因や強膜肥厚、静脈圧不均衡などが関与する可能性がある。我々は超広角OCTを用いてCSCでは後極部脈絡膜肥厚があるが、周辺部では正常眼と差がないこと（図）を報告している¹⁰⁾。これはCSC特有の眼球形態があることを示唆しており、パキコロイドを引き起こす一つの要因ではないかと考えている。一方で、RPE異常が様々な要因で先に生じ、それに伴う局所VEGF増加が結果的に生理的な脈絡膜血管変化（pachyvessel）をきたすとする考え方もある。実際には、どれが正解というよりは、複合的な要因でパキコロイドの病態は形作られていると思われる。

日本人のnAMDにはPCVが多く含まれており¹¹⁾、パキコロイドを含めた再評価によりPNVが多く含まれるとの報告もある¹²⁾¹³⁾。元々日本人のAMDは欧米のAMDと異なり、ドルーゼンを介さない症例が多いことが指摘されてきた。高齢でRPE不整があるが、黄斑新生血管が証明できないグレーゾーン症例も存在し、パキコロイドが日本人のAMDの一端を説明するかもしれない。

本シンポジウムを通じて、日本人眼科医がパキコロイドに関する様々な考え方を理解し、国際的なパキコロイド研究の最前線に立つことを期待したい。多くの先生方のご参加をお待ちしております。

緑内障は多因子疾患であり、緑内障の発症および進行における非眼圧因子として、視神経乳頭部の慢性的な血流障害が密接に関与していることが近年明らかになりつつある。

簡便で非侵襲的に再現性良く視神経乳頭深部の血流動態を測定可能なレーザースペックルフローグラフィー（LSFG）を用いた先行研究では、視神経乳頭血流は視野異常が起きる前段階である前視野緑内障の病期において既に低下しており、緑内障重症化に伴い徐々に低下していくことが示された¹⁾。また、乳頭周囲網膜神経線維層厚を調整しても、視神経乳頭血流は視野障害進行に独立して寄与することが示唆された²⁾。さらに、高齢や頻脈というリスク因子を有する緑内障患者では視神経乳頭血流低下が乳頭周囲網膜神経線維層厚低下に先んじて障害されることが報告された³⁾。これらの先行研究は、視神経乳頭の血流障害が緑内障の重症度と進行の両方に関連することを示している。視神経乳頭血流の低下により酸素と栄養の供給が不足すると網膜神経節細胞の減少につながる可能性がある⁴⁾。つまり、血流障害が緑内障病態に寄与すること、また、視神経乳頭血流を改善することが緑内障の治療につながる可能性が考えられる。

緑内障における慢性的な血流障害の病態を説明する一つの要因としてフラマー症候群がある。フラマー症候群とは、スイスの眼科医Josef Flammer医師により報告され、寒冷刺激などの外的刺激に対する血管応答が過剰であり、血流障害が出現しやすく緑内障を発症しやすい素因を有する人々であると報告されている⁵⁾。フラマー症候群は冷え性・低血圧・痩せ型・偏頭痛の有無などといった15項目の問診票によって、外来でも容易にスクリーニングすることができる。
そこで、我々はフラマー問診票を用いて本邦における緑内障とフラマー症候群の関係を調査し、正常眼圧緑内障の2割以上がフラマー症候群に該当することを明らかにした。LSFGを用いてフラマー症候群を有する緑内障眼では、同じ病期でも視神経乳頭の血流が低下していることが明らかになった。一方で、血流は動的なものであり定常状態の血流測定だけでは得られる情報量が限られる可能性が報告されている⁶⁾。そこで、寒冷負荷試験を組み合わせることで、緑内障眼における眼血流応答性を評価する手法を確立し、フラマー症候群を有する緑内障患者では寒冷刺激に対する眼血流の過剰収縮を呈することを報告した⁷⁾。さらに、フラマー症候群における血流応答不全は血管収縮作用を持つ血中エンドセリン-1濃度上昇と関連があることが示唆されている。我々は、フラマー症候群を有する緑内障患者への新規治療のアプローチとして眼血流の改善を目的とした候補食品素材を発見した⁸⁾。この成果は、血流保護の観点からフラマー症候群を有する緑内障治療に有効である可能性が期待できる。